O que são glosas e por que elas acontecem?

Glosas são recusas de pagamento por parte das operadoras de planos de saúde sobre procedimentos realizados. Elas representam uma das maiores fontes de perda financeira para clínicas que atendem convênios.

Estima-se que as glosas afetam entre 15% e 25% do faturamento total de clínicas brasileiras — um prejuízo que pode comprometer seriamente a saúde financeira do negócio.

Tipos de glosas

Glosas administrativas

São as mais comuns e geralmente evitáveis:

Dados incompletos do paciente (nome, carteirinha, validade)
Código de procedimento incorreto (TUSS/CBHPM)
Guias preenchidas com erros
Falta de autorização prévia
Prazo de envio das guias ultrapassado

Glosas técnicas

Relacionadas à parte clínica:

Incompatibilidade entre diagnóstico e procedimento
Quantidade de procedimentos acima do autorizado
Falta de justificativa clínica adequada
Procedimento não coberto pelo plano do paciente

Glosas lineares

Aplicadas automaticamente por regras da operadora:

Valores acima da tabela do convênio
Materiais e medicamentos não autorizados
Duplicidade de cobrança

Estratégias para evitar glosas

1. Padronize o preenchimento de guias

Crie checklists para cada tipo de guia (consulta, SADT, internação)
Treine a equipe sobre os campos obrigatórios
Verifique elegibilidade do paciente antes do atendimento
Confira a validade da carteirinha em todo atendimento

2. Mantenha a codificação atualizada

Use a tabela TUSS atualizada para procedimentos
Verifique os CIDs corretos para cada diagnóstico
Confirme a compatibilidade entre CID e procedimento
Mantenha-se informado sobre atualizações das tabelas

3. Solicite autorização prévia

Identifique procedimentos que exigem autorização prévia
Solicite a autorização antes de realizar o procedimento
Guarde o número da autorização e anexe à guia
Em casos de urgência, documente e solicite autorização retroativa

4. Respeite prazos

Conheça o prazo de envio de cada operadora (geralmente 30 dias)
Envie guias semanalmente (não acumule)
Mantenha controle rigoroso das datas de envio
Guarde comprovantes de envio e protocolo

5. Documente tudo

Prontuário completo e legível para cada atendimento
Justificativa clínica detalhada para procedimentos especiais
Relatórios médicos quando solicitados pela operadora
Arquive documentos por no mínimo 5 anos

Como recuperar glosas

Quando a glosa acontecer:

1. Analise o motivo detalhadamente 2. Corrija se for erro administrativo e reenvie 3. Recurse se discordar (apresente documentação) 4. Acompanhe os prazos de recurso de cada operadora 5. Registre tudo para análise de padrões

Indicadores para monitorar

Taxa de glosa mensal (meta: abaixo de 5%)
Valor financeiro das glosas
Principais motivos de glosa (para ações corretivas)
Taxa de recuperação de glosas recursadas

O Doutor Prático automatiza o preenchimento de guias, valida dados antes do envio e gera relatórios de glosas, ajudando sua clínica a reduzir significativamente as perdas com convênios.